Je demande à être alimenté par l'AIEG en tant que fournisseur social

Coordonnées du demandeur

Civilité(Nécessaire)

Madame

Monsieur

Nom(Nécessaire)

Prénom(Nécessaire)

Rue(Nécessaire)

Numéro(Nécessaire)

Boîte

E-mail(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

N° de registre national(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

N° de compte bancaire(Nécessaire)

En cas de remboursement

Compteur

Code EAN(Nécessaire)

Vous ne connaissez pas votre code EAN ?

Numéro de compteur(Nécessaire)

Votre fournisseur actuel(Nécessaire)

Documents relatifs à la demande(Nécessaire)

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.

Attestation client protégé, recto/verso carte d’identité, formulaires de demande

Type de compteur(Nécessaire)

Compteur mécanique (Roulette)

Electronique (EDMI OU PAFAL)

Compteur communicant

Pour votre parfaite information, étant détenteur d’un compteur communicant, vos index seront rapatriés automatiquement lors de la période de relève annuelle prévue par l’AIEG

1.8.1 (Prélèvement HP – Jour)(Nécessaire)

1.8.2 (Prélèvement HC – Nuit)(Nécessaire)

1.8.0 (Totalisateur prélèvements)(Nécessaire)

2.8.1 (Injection HP – Jour)(Nécessaire)

2.8.2 (Injection HC – Nuit)(Nécessaire)

2.8.0 (Totalisateur injections)(Nécessaire)

Comments

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.